Søknadsskjema til Helsefondet
Søknadsskjemaet kan ikke fylles ut elektronisk. Det må sendes pr post eller leveres til SiNe, der alle kvitteringer for utlegg legges ved søknaden.
Søknad til Helsefondet for studenter Søknadsfrister: Høstsemesteret: 10. januar, Vårsemesteret: 10. juli | ||||
| Navn: | Født: | Bank/ postkontonummer: | ||
| Adresse: | ||||
| Sted: | ||||
| Telefon: | Studieretning/ linje: | |||
| Jeg søker støtte til: | Fylles ut av SiNe: | |||
| Lege | kr. | Kr. | ||
| Medisiner blå resept | kr. | Kr. | ||
| Tannhelsetjeneste | kr. | Kr. | ||
| Fysioterapi | kr. | Kr. | ||
| Kiropraktikk | kr. | Kr. | ||
| Optisk utstyr | kr. | Kr. | ||
| Teknisk hjelpemiddel | kr. | Kr. | ||
| Annet | kr. | Kr. | ||
| Sum søknadsbeløp | - egenandel kr. 500.- | |||
| Antall vedlegg (bekreftede kopier) til søknaden: | TIL UTBETALING | |||
| Tilleggsopplysninger: | ||||
| Jeg har gjort meg kjent med reglene for Helsefondet som vist på side 2.NB! Legg ved kopi av studentkort (begge sider) for inneværende semester. | ||||
| Sted/dato | Underskrift | |||
Send søknaden til:Studentsamskipnaden i Nesna, Høgskolen i Nesna 4, 8700 NESNA | ||||
| For SiNe | Reg. nr. | |||
| Søknad behandlet av SiNe, dato | ||||